予約申請 2021.03.242022.12.27 Apply for booking in English 空き状況の確認はこちら ■氏名 ■電話番号 ■メールアドレス ■性別 女性男性 ■年代 20代30代40代50代60代70代 ■ご予約希望のメニューをご選択ください。 ディープティシュ60分ディープティシュ90分顔筋リリース６０分ディープティシュ６０分＋顔筋リリース３０分ディープティシュ90分＋顔筋リリース３０分 ■ご予約希望の日時をご記入ください。 ※ご連絡いただくタイミングによって、カレンダーと実際のご空き状況と異なる場合がございます。 ※第二希望もご記入いただければ幸いです。 ■お体のコンディションで当てはまるものに✔️を入れてください。 眼精疲労頭皮の疲れ首のこり肩こり背中の痛み腰痛足・足裏の疲れ腕・手の疲れむくみ便秘その他 ■その他を選ばれた方は、下枠に具体的にご記入ください。 ■既往歴がある方は、下枠にご記入ください。 ※ご状況によっては、施術のご予約をお受けできない場合がございます。 ■原病歴がある方は、下枠にご記入ください。 ※ご状況によっては、施術のご予約をお受けできない場合がございます。 ■アレルギーはお持ちですか？ はいいいえ ■『はい』を選ばれた方は、下枠に具体的にご記入ください。 ※アレルギーの種類によっては、ご予約をお受けできない場合がございます。 ■妊娠中ですか？ ※妊娠中は、安全を考えて、ご予約をお断りさせていただいております。 はいいいえ ■その他、ご要望やご質問があれば、ご記入ください(任意) 初めての方は、紹介者のお名前をご記入ください。 ↓↓↓よくお読みいただき、ご同意の上、送信ボタンを押してください。↓↓↓ ■下記に該当する場合、ご予約をお受けできない場合がございます。 ・高血圧（お薬でコントロールされていて、担当医師から許可が出ている場合は可。） ・感染性の病気（風邪、コロナ、水虫、皮膚疾患、ウィルス性疾患等） ・発熱 ・炎症やかゆみ、出血のある皮膚疾患、及び、傷がある。 ・骨折、捻挫 ・人工透析 ・癲癇 ・心臓疾患、血栓 ・アレルギー（種類によっては、施術可能です。） ・重度の糖尿病（軽度であっても、強揉みは、安全を考えて、お受けできません。） ・飲酒後５時間以内 ・手術後１年以内 ・予防接種３日以内 ・抜歯後１週間以内 ・妊娠中またはその疑いがある ・その他、通院中や気になる症状がある場合は、必ず、ご予約前に、事前に医師にご相談ください ・未成年 ディープティシュマッサージは、治療ではありません。いかなる症状についても、処置を代替するものではありません。 何か症状のある場合には医師の指示に従ってください。 個人サロンでの施術になるため、セラピストの住所や連絡先を第三者に知らせることは、固くお断りいたします。 環境のために、使い捨てショーツは、ご用意いたしておりません。 最後にオイルの拭き取り用の暖かいタオルをお渡しし、お客様自身でお拭き取りいただき、お着替えいただく流れになります。 シャワーの用意はございませんので、あらかじめご了承ください。 オイルシミのつきにくいお洋服でご来店いただくことをおすすめいたします。 自己責任にて、お拭き取り、着替えとなります。 万が一、オイルシミができたとしても、責任を負い兼ねます。 キャンセルされる場合は、2日前までにお申し出ください。前日キャンセルの場合はキャンセル料５０%いただきます。 止むを得ない事情を除いて、当日のキャンセルや無断キャンセルがあった場合は、キャンセル料１００%いただきます。 キャンセル料をお支払いいただけない場合は、今後のご予約をお断りさせていただきます。 体調不良の場合はリスケジュールにて対応させていただきます。 私は以上の条件のもとで、施術を受けることに同意、承諾します。 現金払いのみとなっております。 Δ
